В Джакарте был опубликован окончательный отчет о крушении самолета B737 MAX Lion Air 29 октября 2018 года, в результате которого на борту погибли 189 человек.
Индонезийские следователи пришли к выводу, что эта трагедия была вызвана несколькими факторами, включающими, в том числе, неправильную конструкцию системы предотвращения сваливания MCAS, недостаточную подготовку пилотов, совершивших ошибки, и плохое обслуживание самолета механиками. В отчете содержатся рекомендации для Boeing, авиакомпаний и Федерального авиационного агентства США (FAA).
«При проектировании и сертификации системы MCAS не была учтена должным образом возможность потери управления самолетом», – отмечается в заявлении. Также указывается на недостатки в обучении экипажей и в руководстве для пилотов, т.к. считалось, что сигналы тревоги сбивают с толку пилотов. В отчете отмечается небрежная замена одного из датчиков, который давал ошибочные показания.
Нуркахьо Утомо, руководитель следственной группы, заявил журналистам на пресс-конференции, что катастрофа произошла в результате сложной последовательности событий, но он отказался указывать основную причину. «Из того, что мы знаем, катастрофе способствовали 9 факторов. Если бы не было одного из них, возможно, аварии бы не случилось», – сказал он журналистам.
Во время полета второй пилот не мог быстро найти в руководстве список того, что делать и какие он выполнять действия, известно также, что он не очень хорошо справлялся во время обучения. Капитан не проинформировал второго пилота должным образом и передал ему управление самолетом незадолго до трагического пикирования.
«Boeing, оценивая степень подготовки пилотов, предполагал, что они будут реагировать на неисправность системы в течение 3 секунд, но во время этого трагического полета и накануне, когда возникла та же проблема (повторное опускание носа самолета), обоим экипажам потребовалось 8 секунд, чтобы среагировать», – говорится в отчете и подчеркивается, что система MCAS была разработана не только для опытных пилотов, но и для обычных пилотов коммерческих авиалиний.
В части отчета, сделанной на основании голосовых записей из кабины, указывалось, что второй пилот сообщил капитану, что он не был запланирован на этот рейс и ему сообщили об изменении плана в 4 часа утра; в свою очередь капитан сказал ему, что у него грипп.
Датчик, который предоставляет важные данные угла атаки для системы MCAS, был плохо откалиброван сервисной компанией Xtra Aerospace без использования рекомендованного оборудования, имеются важные признаки того, что он не был проверен при установке механиком Lion Air. После публикации отчета FAA лишило компанию сертификата на ремонт самолетов, в самом отчете FAA подвергнуто критике за отсутствие надзора над Xtra.
FAA предоставило концерну Boeing завышенные привилегии при сертификации безопасности своего воздушного судна — говорится в отчете и рекомендуется должным образом контролировать все процедуры сертификации. Авторы отчета также рсчитают, что Lion Air должна отменить рейсы самолета до предыдущих полетов, и определили, что в октябрьском сервисном отчете не хватает 31 страницы.
Boeing заявил, что он работает над рекомендациями индонезийского органа и предпринимает шаги для повышения безопасности MAX. FAA приветствовало сделанные рекомендации, внимательно изучит их, как и все остальные при рассмотрении изменений, предложенных Боингом.
Генеральный директор Авиационного управления Индонезии Полана Премести заявила, что Индонезия может потребовать дополнительной подготовки пилотов на тренажере до того, как эти самолеты вернутся в эксплуатацию, поскольку предшествующее компьютерное обучение по различиям между MAX и NG было недостаточным.
Андрей Бочкарев